למטופלים של ד"ר ליפסקר יש זכות להחזרים כספיים עבור ייעוץ, בשימוש בפוליסות ביטוח מלפני 2016, כבעבר
למטופלים של ד"ר ליפסקר יש זכות להחזרים כספיים עבור ייעוץ, בשימוש בביטוח משלים בקופות : כללית, מאוחדת ולאומית, כבעבר
למטופלים של ד"ר ליפסקר יש זכות לההחזרים כספיים לניתוחים כמו בעבר בשימוש בפוליסות ביטוחיות פרטיות שנרכשו לפני שנת 2016
מה זה חוק ההסדרים ברפואה?
שירות מידע למטופל
בשנת 2016 נכנס חוק ההסדרים ברפואה לתקפו ועמו גזירות רבות לחולים ולרופאים גם יחד.
הצהרת הממשל היא שחוק ההסדרים ברפואה מטרתו – להקטין את הוצאות החולה על בריאותו, אך בפועל הוא עושה את ההיפך.
בד בבד ,החוק גורם לחולה מגבלות רבות והוא איננו יכול להשתמש בזכותו הפרטית והיסודית לבחור את רופאו , כרצונו וכבחירתו, גם אם בידו פוליסת בריאות פרטית.
המידע הבא בא להנגיש את המידע לנבכי חוק ההסדרים ולהדריך את החולה על זכויותיו ויכולתו לנצל את מגבלות מערכת הבריאות החדשה.
וקצת רקע:
ההשקעה הממשלתית בבריאות הציבורית יורדת בעיקביות במשך השנים , להבדיל מההשקעה ההולכת וגדלה במדינות המפותחות. ישראל נמצאת במקום אמצעי ומטה ליד המדינות הפחות מפותחות ובריאותה הציבורית מתדרדרת והולכת. שר הבריאות רוצה לשפר- אך אין בידו תקציב מתאים… לפני 32 שנים, לאחר שביתת הרופאים הגדולה, הממשלה לא נענתה לתביעות השכר של הרופאים והרשתה לרופאים לעסוק ברפואה פרטית כדי להעלות בפועל את שכרם המגוחך. בכך המדינה ענתה על שני צרכים ללא נקיפת אגורה: עלית שכרם של הרופאים וניטרול תביעותיהם ומצד שני- הפחתת העומס על המערכת הציבורית , הפחתת השקעות, הקטנת תורים ע"י מילוי החסרים והרמה הרפואית בשימוש במערכת הפרטית!
למרות הבטחות משרד הבריאות בחוק ההסדרים ,להעלות את ההשקעה במערכת הבריאות, כמעט ולא מלאו אף אבטחה בעניין גידול ההשקעות ברפואה והעומס על המערכת הציבורית רק הולך וגדל.
מה גרם לך , המטופל חוק ההסדרים?
1. נוצרו פוליסות בריאות חדשות שהן אחידות לכל חברות הביטוח ובלות רובד בסיסי בלבד.
2. הפוליסות הללו אומנם זולות יותר אך מקפחות את החולה בשטחים רבים. במידה ותרצה להרחיב את הכיסויים לאותם כיסויים שרצית לרכוש בעבר- תצטרך לשלם על כך כסף מלא ובפועל מחיר הפוליסה יעלה יותר. לעומת זאת, למי שיש פוליסת בריאות שעליה חתם לפני שנת האפס- 2016 , היא משמרת בידו את הזכויות הקודמות. אומנם הן יקרות מהחדשות אך יתרונותיהן בידן: המחזיק והשומר על הפוליסה הישנה – הזכות לבחור בכל רופא שתרצה , ללא רשימה וללא כפיה! בפוליסות החדשות יש רשימות מצומצמות מחייבות של מספר רופאים מוגבל, של אותם רופאים שהסכימו לחתום עם חברות הביטוח על הסכמי תגמול נמוכים ביותר. רופאים מנוסים רבים לא חתמו על הסכמים עם חברות הביטוח ולכן המשתמש בפוליסה חדשה לא יכול לבחור רופא כרצונו.
3. ההשתתפות העצמית של החולים בניתוחים עלתה! לא כן בפוליסות הוותיקות. כל זכויות העבר נשמרות! תדרוש אותן!
4. בפוליסות הישנות נשמרה הזכות להחזרים של שכר טרחת הרופא עבור הניתוחים של רופאים שאינם נמצאים בהסכם מובנה עם חברת הביטוח. בפוליסות החדשות אין בחירת רופא כרצונך, אין החזרים והתשלום מבוצע ישירות על ידי המבטחת. השתתפות המטופל עלתה בפועל.
5. בכל מקרה אי אפשר לשלם עבור ניתוח לרופא באופן ישיר. שכר טרחת הרופא ( שבחרת בזכות הפוליסה הוותיקה שלך ) תשולם לבית החולים הפרטי תמורת עמלה שאישרה המדינה כדמי תווך !!! וכמובן שזה מכיסו של החולה. יש בתי חולים שהפחיתו את גובה העמלה במידה משמעותית מטעמי תחרות.
6. המדינה אסרה בחוק את האפשרות לקבל כיסוי ביטוחי שלם של ההוצאות ע"י שימוש בכפל ביטוחים. אם קודם לכן שילמת הוצאות ניתוח בעזרת חברת הביטוח וגם בעזרת הביטוח המשלים באופן שכיסה לך את כל ההוצאה, היום החוק אוסר זאת. המטופל יכול להשתמש רק באחד מהביטוחים- או בביטוח הפרטי או בשב"ן ולא בשניהם, אפילו אם אתה משלם את שניהם. המטרה- לעשות את כפל הביטוחים ללא כדאי ולמנוע מהאזרח לשלם עבור שני ביטוחים. בפועל, מהלך זה לא העלה דבר ולא שכנע את המבוטחים. הם לא בטלו את אחד הביטוחים וממשיכים, מתוך חוסר הבנה, לשלם את כפל הביטוחים!!! גם הוצאה מיותרת וגם גזילת זכויותיו.
7. השבנ"ים ( הביטוח המשלים) הם חברות ביטוח לכל דבר. גם בהם , כיום, לא ניתן להתנתח אצל כל רופא בכיר כמו מנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה ולקבל החזרים ( עבור חדר ניתוח ושכר טרחת מנתח ) עבורם, אפילו אם הם מוגבלים, וניתן אך ורק לבחור מנתחים מרשימה סגורה. זכותך לבחור חלפה מהעולם. ההשתפות העצמית לניתוחים ולבדיקת רופא הוכפלה וגם שולשה במקרים רבים. חלק מהקופות עדיין מאפשרות החזרי בדיקת רופאים מקבוצת הרופאים הישנה של רופאים בכירים שהיו בשימוש במערכת, חוץ מקופת החולים "מכבי" .
8. השלטון דורש מהקופות להקטין שימוש בשבנ"ים ולהפנות את החולים לבתי החולים הציבוריים , כתנאי על החזרת חובות ( שפסק בית המשפט העליון) עבר של המדינה לקופות.
9. יש רופאים רבים שלא חתמו הסכמים עם חברות הביטוח או השבנ"ים בגלל תעריפי תגמול מבזים ולכן מספר החולים שיכולים לעמוד במימון הניתוחים ירד בהרבה. המבטחים מסרבים לשלם עבור עלות חדרי הניתוח כאשר בחרת לך רופא פרטי!
10. לפיכך, העומס על בתי החולים הציבוריים עלה, התורים התארכו וגם התורים לרופאים מומחים בקופות התארכו מאד.
11. כיוון שכיום לרופא השפעה קטנה על בתי החולים פחתה בהרבה ויכולת הרכישה של אמצעי רפואה מתקדמים פחת, בתי החולים בחרו לרדת ברמת התשתיות כדי להקטין הוצאות ורמת הרפואה הפרטית תרד… בעבר, רמת הרפואה הפרטית הגבוהה גררה וכפתה על בתי החולים הציבוריים להעלות, גם הם, את רמת השירותים והתשתיות שלהם.
12. ניתוחים חיוניים ודחופים נדחים או לא מבוצעים כלל וחולים רבים נופלים בין הכסאות…
13. בקנה עדיין נשאר חוק הצינון- מניעת ביקור פרטי אצל רופא שטיפל בך בשירות הציבורי למשך כמה חודשים…
מה אתה יכול לעשות?
1. לשמור על הפוליסה הפרטית הישנה מכל משמר! אל תחליפנה בחדשה הזולה יותר. זכויותיך החוקיות נשמרות. עליך לשים לב: המבטחים נשענים על חוסר הידע של המבוטחים ולא ממהרים לשמור על זכויותיהם ומנסים לכפות עליהם שירות רופאים מהרשימות החדשות, למרות שזכותו של המבוטח לבחור רופא כרצונו ולקבל החזר כמו בעבר! שמור על זכויותיך- אל תסכים להחזרים לפי התעריף של הרופאים החדשים! דרוש את זכויות הוותק שלך!
2. הלחם על זכויותיך בשב"ן, מותר לך לקבל החזר על בדיקה של רופא בכיר מהרשימות הישנות, ממנהלי מחלקות וסגניהם לפי התעריף הקודם ( בד"כ עד גובה של 550-600 ₪ לביקור. זו זכותך בחוק. קופת חולים מכבי בחר לא לכבד זכות זו ומי מהרופאים שלא חתם על הסכם ניתוחים ( ורבים גם לא קיבלו זכות כזו מרצונה של הקופה) נשללה הזכות מחוליו לקבל החזר אפילו על ביקור רופא.
3. אם אתה/היית מבוטח כחלק מקבוצה במקום העבודה, ההסכמים הללו פגים כעבור זמן קבוע ואז אין לך הגנה בגין פוליסה ישנה. כדאי לבחון את החלופה- לפתוח חשבון סגור למשפחה בבנק. להפקיד כל חודש סכום עבור כל המשפחה וביום פקודה- להשתמש בכסף כרצונך. אם לא תזדקק לו- הרי הוא נשאר שלך ולא של חברת הביטוח!