לתיאום תור החזרים כספיים מרוב קופות החולים וחברות הביטוח

מחלות לחץ כרוני על עצב

תסמונת מנהרת כף היד / תסמונת לחץ בתעלה קרפלית / CTS

מחלת הלחץ הכרוני על עצב המדיאנוס (CTS) הינה מחלה מאד נפוצה ביד. מדובר בלחץ כרוני המתפתח במנהרת שרש היד ומשפיע על עצב המדיאנוס הנמצא בשרש היד. בתוך המנהרה עוברים גם הגידים המכופפים, אך אלו אינם מושפעים בד"כ על ידי הלחץ הזה שמקדים להשפיע על העצב שהוא רך ובעל תנגודת יותר נמוכה לשינויים החלים בתעלה.
בצקת בתעלה, מסיבות שונות, גורמת להתעבות של תקרת התעלה ומכאן ללחץ ומעיכה של עצב המדיאנוס. העצב מאבד בהדרגה את יכולתו לתפקד כנדרש, המעבר החשמלי בו מתעכב.
כתוצאה מהעיכוב בפולס החשמלי מתפתחים סימני גירוי של רקמת העצב המתבטאים ב: תרדמת (בעיקר לילית), תחושת עקצוץ, נמלת, נפיחות, הזעת יתר. בהמשך מתפתחת חולשה של היד וקושי לבצע פעולות עדינות כמו כפתור, שריכת שרוכים, שימוש במחט תפירה. חפצים נשמטים מהידיים וכלים נשברים בעת שטיפתם.
עם הזמן יופיע דלדול של השרירים בתפיחה הטנארית השרירית שבבסיס האגודל ותפגע התנועה הסיבובית של האגודל באחיזה עדינה.

בדיקת עזר המגבה את הסימנים הקליניים היא בדיקת הולכה חשמלית של עצב המדיאנוס . הבדיקה אינה בהכרח מקבילה לעצמת הסימפטומים אך יכולה לתת לנו אינדיקציה על מהלך והחמרת המחלה.

 בדיקת הולכה חשמלית של עצב המדיאנוס
בדיקת הולכה חשמלית של עצב המדיאנוס

המחלה שכיחה בעיקר בנשים, שכיחה מאד בעת ההריון וההנקה בשל בצקת על רקע שינויים הורמונאליים, בד"כ חולפת עם הלידה וההתיצבות הורמונאלית. בחלק מנשים אלו התסמונת איננה חולפת ויש צורך לטפל בתופעה בשיטה כירורגית.
בספרות מופיעות סיבות מסייעות נוספות להתפתחות המחלה: סכרת, מחלת מפרקים ראומטואידית, מחלת בלוטות כמו תת פעילות של בלוטת התריס, אי ספיקה כליתית, דיאליזה כרונית ועוד…
בנשים בהריון ניתן לטפל שמרנית על ידי סדי לילה עד הלידה ובדיקור סיני שמפחית מאד את הכאבים באופן זמני. לאחר הלידה וההנקה – אם התסמונת לא חלפה ומפריעה – מומלץ לנתח.
מדובר בניתוח קטן ומהיר שמספק פתרון מהימן לבעיה.

מספר שיטות כירורגיות נהוגות

1. פתיחה מוגבלת בכף היד ופתיחת הרצועה הקרפלית. כירורג מיומן יכול לבצע את הניתוח המלא בחתך בן 2 ס"מ. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית וכירורג מיומן יבצע אותו ללא כאבים תוך דקות ספורות.לאחר הניתוח אין כמעט כאבים.הסרת תפרים וחזרה לתפקוד לאחר שבועיים מהניתוח.

2. באמצעות אנדוסקופ – דרך שני חתכים נפרדים בשרש היד וכף היד, כל אחד בן 1 ס"מ, מחדירים צינור אנדוסקופ לתצפית הרקמות הפנימיות ודרך החתך השני מחדירים מכשיר לחיתוך הרצועה הקרפלית. המהלך לאחר הניתוח דומה. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, נמשך יותר זמן ומחייב ציוד יקר ומיוחד. לא ניתן לבצע את הניתוח בכפות ידיים שמנות או בקיום מחלת מפרקים בשרש היד. שכיחות הסיבוכים גדולה יותר מאשר בניתוח קונבנציונלי.

בד"כ הניתוחים הללו בעלי אחוז הצלחה גבוה מאד.

הסיבוכים (בלתי שכיחים):

א. פגיעה בסיב עצב שטחי של עצב המדיאנוס הגורם לכאבים ורגישות עורית קשה.
ב. שחרור לא מספק של התעלה ע"י מנתח לא מיומן. התסמונת חוזרת.
ג. פגיעה בסיב המוטורי של עצב המדיאנוס דבר הגורם לחולשה בתפיסה וחוסר יכולת לסובב את האגודל מול כף היד. בעתיד יתכן ויחייב ניתוח שקומי של התנועה על ידי העברת גידים.
ד. מצב גנטי בו יש הצטלקות ו"הבראה" מהירה של הרצועה ולאחר כמה חודשי רגיעה התסמונת עלולה לחזור. במצב כזה אין כל תועלת בניתוח סטנדרטי חוזר.
ד"ר ליפסקר בשיטה בה היא מייצרת מתלה שומני דק מאזור שרש היד והמתלה הזה נכרך סביב לעצב המדיאנוס בתעלה באופן המונע את הפגישה המחודשת בין שני חלקי התעלה שנחצו. לא היתה לי אף חזרה של התופעה החולנית לאחר ניתוח זה . הניתוח יותר מורכב ובד"כ מחייב הרדמה אזורית ,חבישה והחלמה יותר ממושכים וטיפול בצלקת ע"י כפפת לחץ.

חלק נכבד מהמנתחים נמנעים מניתוח של תסמונת מנהרת כף היד אצל חולים שבהם מותקנת פיסטולה לדיאליזה ביד החולה, בגלל הצורך להימנע משימוש בחוסם עורקים בעת הניתוח, דבר המקטין את הראות והבטיחות הכירורגית. אני מנתחת מקרים כאלו ,שפונים מכל רחבי הארץ, בהצלחה יתרה למרות המגבלות והסיכון כיוון שהכאב ביד בחולים אלו בלתי נסבל ובעיקר בעת הטיפול בדיאליזה.

לחץ על עצב האולנריס בשרש היד בתעלת הגויון (GUYON)

מחלה דומה ללחץ על עצב המדיאנוס במנהרת שרש היד.בשרש היד עצב האולנריס שכן לעצב המדיאנוס- יותר פנימי ממנו ועלול לעבור לחץ דומה על ידי אלמנטים אחרים סמוכים ולתת תופעות דומות באצבעות 4-5 של כף, היד לעומת סימנים של לחץ על עצב המדיאנוס ששכיחים יותר באצבעות 1-3 של כף היד. המחלה הרבה יותר נדירה .שיטות האבחון דומות והניתוח בעל אותו עקרון ומבוצע בהרדמה המקומית.

לחץ על עצב האולנריס במרפק ENTRAPMENT OF ULNAR NERVE at CUBITAL TUNNEL

תסמונת מאד נפוצה של לחץ על עצב האולנריס שעובר בין היתר בתעלה צרה במרפק- בצידו הפנימי- בתעלה גרמית הנוצרת על ידי האפיקונדיל הפנימי.
העצב נלחץ שם בשל המעבר הצר , בשל תנועות המרפק שמותחות את העצב וגורמות לו , כנראה, לנזקים מינימלים חוזרים שלאורך זמן גורמים להתהוות סרכות וצלקות באזור התעלה.

יש גם גורמים אחרים ללחץ – זיזים גרמיים שלוחצים בתעלה, לאחר שבר, או התפתחות זוית חיצונית בעצם הזרוע לאחר שבר, שקורה בד"כ בילדות , דבר המותח את העצב וגורם לו לנזק משני. שיטת האבחון: תלונות קליניות על נמלת, תרדמת באצבעות אולנריות ושמיטת חפצים. בשלבים מתקדמים מופיע עוות של האצבעות 4-5 שנמצאות בכפיפה של המפרקים הבינגליליים וישור יתר של האצבעות בבסיסן, בגלל נזק משני שקורה לשרירים הפנימיים (אינטרינסיים) של שרש היד ששותקו ושוב אינם מסוגלים ליישר את המפרקים. בדיקות עזר- הולכה חשמלית. הטיפול הרבה יותר דחוף מאשר במקרה של לחץ על עצב המדיאנוס במנהרת שרש היד. מדובר בשרירים מורכבים ביותר בתוך כף היד ובמספר מרובה שלהם. הנזק עלול להיות בלתי הפיך מבחינה מוטורית ולכן מומלץ לנתח בשלב שלפני ניוון השרירים. בשלבים ראשונים של המחלה, שלא ארעה לאחר שבר, ניתן להניח את המרפק בסד מישר בלילה כדי למנוע תנוחת כפיפה ממושכת, העלולה לגרום למתח יתר בעצב. בשלבים ראשונים של המחלה הלחץ יכול לסגת והעצב מבריא.

ניתוחים לשחרור העצב הם מגוונים:

1. שחרור פשוט של העצב מסביבתו. הסיכון- עצב בלתי יציב שיכול לגלוש קדימה ואחורה לאפיקונדיל בעת תנועה ולגרום לנזק משני בעצב.

2. אפיקונדילקטומי- כריתה של האפיקונדיל הפנימי על מנת להקטין את הבליטה ולהרחיב את שטח התעלה. בספרות חילוקי דעות בקשר ליעילות הניתוח.

3. העברה קדמית של העצב מתחת לרקמת השומן בקדמת המרפק. גורם לשחרור יתר של העצב מאספקת הדם מסביב והתוצאות התחושתיות אינן מעולות. כן תיתכן נדידה של העצב ממקומו החדש.

4. ד"ר ליפסקר פתחה ניתוח פשוט ואלגנטי של שחרור קדמי- צידי של העצב מאזור האפיקונדיל באופן שחלקו הפנימי אחורי נאחז ברקמה רכה שמיצבת אותו אחרונית.
באופן זה אין ניתוק של אספקת דם של העצב, העצב מתמקם יותר אחורית ואיננו נוקע ממקומו וגם אם נקע קודם לכן, השיטה הזו מיצבת אותו לצמיתות. התוצאות הקליניות מעולות לאורך זמן. לאחר הניתוח קיבוע בחבישה עבה למשך שבועיים .לאחר הסרת תפרים נדרש שימוש בשרוול לחץ על אזור הצלקת הכירורגית כדי לרכך אותה ולמנוע את התקצרותה.
במקרים רבים היתה גם התאוששות מוטורית בנוסף להתאוששות התחושתית, דבר בלתי שכיח בניתוחי שחרור עצב האולנריס במרפק.

5. יש מקרים של חזרה של הלחץ לאחר מספר שנים. ד"ר ליפסקר פתחה שיטה של העברת מתלה שומני שעוטף את העצב ומונעת את הווצרות הסרכות סביבו. יש גם צנוריות תעשיתיות ביולוגיות של רקמת קולגן שמטרתן לבודד את העצב מהסביבה. יעילותן לאורך זמן אינה מוכחת. ניתן להשתמש בשילוב בין השיטות.

עצבים אחרים:

בדומה ללחץ על עצב האולנריס בתעלה הקוביטלית קיימות עוד נקודות אנטומיות פוטנציאליות שמהוות אזורי לחץ אפשריים במעבר עצבים אחרים.

דוגמאות:

א. לחץ על עצב הרדיאליס המוטורי באזור הסופינטור בצד הגבי של מעלה האמה (POSTERIOR INTEROSEOUS SYNDROM):
הלחץ יכול לקרות ע"י מרכיבים אנטומיים כלי – דמיים וסרכות באזור כניסת העצב בין שני ראשי שרירי הסופינטור, שהם שרירים אלכסוניים שצובטים את העצב בנוסף לכלי הדם שנמצאים בתוך קשת סרכתית.

התופעה שותפה לא פעם למחלת האפיקודיליטיס החיצונית של המרפק. יש מקרים שקורית עקב לחץ מתמשך על אזור כניסת העצב לשריר. ידוע שמלחים בירידתם לחופשה באחד מנמלי ההפלגה, משתכרים עד אובדן ההכרה ונרדמים עם הראש על האמה למשך שעות ארוכות. עקב כך נוצר לחץ ממושך על עצב הרדיאליס המוטורי באזור הלחץ והוא עובר שיתוק.
החולים בד"כ מתלוננים על כאב ממוקם באזור השריר עם הקרנה רחיקנית גבית עד לאצבעות. קיימת חולשה בתפקוד ובעיקר בעת יישור שרש היד והאצבעות. עצב הרדיאליס מעצבב את השרירים המיישרים של שרש היד והאצבעות ולכן תוצאת הלחץ היא חולשה של שרירים אלו.
במצבים קיצוניים ,כמו במקרי המלחים שתוארו לעיל, מתפתח שיתוק ( בד"כ זמני ) של כל השרירים הללו למשך חודשים רבים עד להתאוששות העצב.
התמונה הקלינית מצטיינת בצניחה של האצבעות ושל שרש היד וחוסר יכולת ליישרם.

במקרים של כאב כרוני וחולשה יש צורך לשחרר את העצב מהלחץ שמופעל עליו בניתוח. משך ההחלמה ממושך.
במקרים נדירים הנפגע יזדקק לניתוח העברת גידים לצורך שיקום התנועה החסרה.

בדומה לאלה יש נקודות לחץ נוספות על סעיפים של עצב המדיאנוס במרפק כמו:
ANTERIOR INTEROSEOUS SYNDROM
PRONATOR SYNDROM